Inscription individuelle


BULLETIN d'INSCRIPTION individuel

Notre capacité d’accueil est limitée à 150 personnes en hébergement complet et 100 campeurs avec repas

Doivent être établis :
- le bulletin d’inscription individuel pour chaque participant quelle que soit l’option choisie.
- une inscription équipage afin de pouvoir gérer le matériel (bateaux, vélos, remorques et les groupes) et la composition de chaque équipage (liste des rameurs).

(Pour les mineurs autorisation parentale obligatoire en cliquant ici)

Nom* :
Prénom* :
Date de naissance* :
Sexe* : HommeFemme
Adresse* :
Complément d'adresse :
Code postal* :
Ville* :
N° tél.* :
Mail* :

Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom* :
N° Tél.* :
Allergie alimentaire :

Vous participez en tant que :

Rameur(euse)Accompagnateur(trice) avec un groupe/clubseul(e)
Si en groupe, renseignez :
Nom du groupe
N° de licence
Si seul(e), vous souhaitez être intégré(e) à un équipage
et avoir connaissance des adresses des clubs participants :
OuiNon

Mode de séjour* : Hébergement completCamping

Hébergement complet

Tarif normal : 460€Tarif jeune (-25ans) : 300€

Camping

Participation : 110€ (obligatoire)
Nombre de repas midi à 15€ :
Nombre repas de soirée à 15€ :
Nombre de repas x 15€ =

Locations

Vélo : 40€Siège : 66€Chariot : 39€

Total à régler* :

L'enregistrement de l'inscription ne se fera qu'au moment de la réception du chèque ou du virement bancaire (détails que vous recevrez par email)

Au besoin, laissez nous un message :

En cochant cette case, le président du club ou l’entraîneur atteste des capacités du rameur à participer au Rallye.
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