Autorisation parentale


Autorisation parentale

(obligatoire pour les mineurs)

En cochant cette case, je signe numériquement (Nom*) (Prénom*) , demeurant (adresse*) (complément d'adresse) , (code postal*) (ville*) , agissant en qualité de père, mère ou tuteur légal, autorise le mineur (Nom*) (Prénom*) , né*(e) le à participer au Rallye du Canal du Midi et aux activités prévues qui se dérouleront du 10 au 15/08/2015.

Nom et Prénom du responsable du mineur pendant la manifestation :
(Nom*) (Prénom*)

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